ミスによる事故をどう防ぐか　４種のヒューマンエラーと組織の安全文化

人は必ずミスをしてしまう。「以後、気をつけます」と言っても、思いもしないミスは起こり続ける。どうすればミスをしても事故に至らないようにできるか。本書はミスの原因を、①違っていた・わからなかった、②知らなかった・できなかった、③しておけばよかった、④してしまった、の４タイプに分類し、重大事故を例に示しながら防止策を検討する。そして、真の原因である組織の問題を指摘し、安全文化の構築を提言する。はじめに序章　ヒューマンエラーの定義と分類　１　ヒューマンエラーの定義　２　ヒューマンエラーの分類　３　「違っていた・わからなかった」エラー（誤認識エラー）　４　「知らなかった・できなかった」エラー（リソース不足エラー）　５　「しておけばよかった」エラー（安全行動省略エラー）　６　「してしまった」エラー（効率優先エラー）　７　分類のまとめ　８　事故に至らないようにする第１章　なぜ人はミスをするのか　１　人間は効率優先　２　人間はトップダウン的に判断する　３　人間は選択的に注意を向ける　４　人間は自動処理をする　５　人間は知識やスキルが常に高いわけではない　６　人間はリスクを低く見積もる　７　人間の特性とヒューマンエラーの分類第２章　滑走路衝突事故（誤認識エラー）――「違っていた・わからなかった」エラー・事例１　１　衝突事故はなぜ起きたのか　２　どうすれば事故は防止できたか　３　誤認識エラーを防ぐには第３章　使用禁忌の薬剤を使った医療事故（リソース不足エラー）――「知らなかった・できなかった」エラー・事例２　１　使ってはいけないことを知らなかった　２　知識不足にはどう対処すべきか　３　知識がなかったことは責められるべきことなのか　４　リソース不足エラーを防ぐには第４章　通園バス置き去り事故（安全行動省略エラー）――「しておけばよかった」エラー・事例３　１　送迎バス内に取り残され死亡した園児　２　確認がなされなかった　３　確認不足を誘発した背景要因　４　事故を防ぐには　５　安全行動省略エラーを防ぐには第５章　速度超過で脱線した事故（効率優先エラー）――「してしまった」エラー・事例４　１　遅れを取り戻す速度超過　２　運転士の心理状態の問題　３　効率優先を生んだ組織風土　４　効率優先エラーを防ぐには第６章　正しいリスク認知のために組織で取り組む　１　安全策が守られなかった触車事故――事例５　２　過積載による労災事故――事例６　３　個人のリスク認知　４　組織のリスク認知　５　組織的な教育や研修　６　安全情報の共有を　７　集団の中でうまく規範を作る　８　意識よりも行動として第７章　安全文化の醸成　１　隠蔽文化　２　懲罰文化　３　学習文化　４　安全文化に必要な要素　５　心理的安全性終章　ミスを許容し事故を防ぐ　１　分類を考えながら防止策を　２　Safety-IIの考え方――ゼロリスクを求めない　３　安全のために社会全体でコストをあとがき